班 级

姓 名

学号

申请转入专业

第一志愿

第二志愿

资

格

审

核

该生在校表现情况（是否受受过任何纪律处分）：

                                       审核人：

                                                     年   月   日

在校成绩审核情况：

审核人：

                                                     年   月   日

转

出

学

院

意

见

                                      院长签名：    

                                                  （学院盖章）

                                                   年   月   日

转

入

学

院

意

见

                                      院长签名：    

                                                  （学院盖章）

                                                   年   月   日