学 号

姓 名

性别

拟报交流学校

拟报专业

联系电话

邮 箱

学

院

审

核

各学期班级综合排名

第一学期

计算机等级考试

第二学期

CET－4成绩

第三学期

历年课程考核有无补考或重修

审核人签名：

学院负责人签名（盖章）：

年 月 日

学生处意见

负责人签字（盖章）：

年 月 日

教务处意见

负责人签字（盖章）：

年 月 日